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常见问题

朝阳区新型农村合作医疗

发布时间:2017-09-13 浏览次数:
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  宣传手册

  合作医疗 互助共济

  我为人人 人人为我

  朝阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室编写

  二0一五年十二月

  序 言

  2015年是朝阳区实施新型农村合作医疗制度第十二个年头。在区委、区政府的正确领导下,新农合政策不断完善,取得明显成效,受到参合农民欢迎。2016年,在器官移植上将肺、心脏移植术后抗排异纳入门诊特殊病报销范围,其他政策不做调整。为了更好地宣传新农合政策,让您全面了解您的权利与义务,现以问答形式出版宣传手册,请认真阅读。

  主编:师伟

  副主编:杨桦

  编辑:李炬 郑玉华 王淑君 李娥

  电话:(010)65859634 (区合管办)

  网址:http://wsj.bjchy.gov.cn

  解释权:朝阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室

  一、参加新型农村合作医疗基本条件是什么?

  答:坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的基本原则;坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。

  参合范围:具有朝阳区农业户口的农村居民。

  二、新型农村合作医疗包括什么内容?

  答:包括基本医疗和大病统筹。

  基本医疗主要解决发生在门、急诊且符合报销范围的医疗费用的报销。费用的审核与支付由乡政府负责。

  大病统筹主要解决因病住院费用和门诊特殊病且符合报销范围的医疗费用的报销。费用的审核与支付由区里负责。

  三、筹资标准是多少?

  答:每人每年最低1385元,资金组成:市、区财政805元,乡财政235元,村集体185元,个人160元。

  在资金筹集中,个人应缴部分提倡由个人出资缴纳。

  四、报销范围是什么?

  答:按照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》执行。门诊特殊病参照十五条执行,超过部分由个人负担。

  对于疑难病例、大额病例、非定点医院急诊住院病例要进行核查,对不符合支付范围的费用不予报销。

  五、报销标准是什么?

  (一)大病统筹报销标准:

  1、起付线:定点一级医疗机构300元、二级医疗机构1000元、三级医疗机构1300元,第二次及以后住院同级别医院起付线减半。因急诊在非定点医疗机构起付线3000元。门诊特殊病起付线一年最多1300元。

  2、封顶线:18万元。

  3、报销比例:首先扣除自费部分和起付线,全年累计5万元以下报销60%,5万元以上报销70%。

  4、符合急诊在非定点医院治疗并经审核同意报销的费用:扣除自费部分和起付线后,报销50%。

  5、十八岁以下学生及非在校少年儿童,起付线为650元, 即在一个保险年度内,第一次及以后住院的起付标准均为650元;报销比例70%;封顶线18万元。

  6、在大病统筹报销政策基础上,对定点医疗机构中草药费用再提高5%报销比例。

  (二)基本医疗报销标准:

  1、起付线:社区卫生服务中心(站)100元,二级以上医疗机构550元。

  2、报销比例:社区卫生服务站55%、社区卫生服务中心50%、二级以上医院35%。

  3、封顶线:3000元。

  4、参合农民因急诊或经过转诊可以在本乡域外的朝阳区其它定点社区卫生服务中心(站)就医,享受本乡基本医疗同等报销政策。

  六、恶性肿瘤等17类重大疾病报销比例是多少?

  答:第一诊断确定为恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、重型精神病、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与职工医保范围一致)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂共17类136种重大疾病,在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用,报销比例75%。

  七、尿毒症患者在双桥医院、垂杨柳医院和北京市第一中西医结合医院(原朝阳区第二医院)进行血液透析治疗的救助标准是什么?

  答:救助有两部分。一是血液透析治疗救助次数。尿毒症患者进行血液透析治疗的救助次数为每人每月13次,全年共156次(全年52周、一周三次)。每次透析460元,个人只交10%即46元,其余90%由医院垫付。全年不设起付线。如果患者当月治疗超出定额次数,超出费用由个人承担。二是相关化验和检查费用纳入报销范围。参合尿毒症患者进行透析治疗时的相关化验和检查费用纳入报销范围。化验和检查费用个人只交10%,其余90%由医院垫付。每人每年封顶5000元,超出费用由个人承担。

  在以上三家医院进行透析治疗的参合人员,需要提前进行特殊病审批。

  八、新农合大病保险(二次报销)怎么报?

  参合人员在定点医疗机构发生的、符合大病统筹报销范围的费用,经新农合报销后个人自付医疗费全年累计超过上一年度全市农村居民年人均纯收入部分,5万元以下再报销50%,5万元以上报销60%,上不封顶。一个参合年度报销一次,当年费用,第二年报销。

  九、药品报销范围和负担比例是多少?

  答:执行《北京市基本医疗保险药品目录》,对标有部分负担的药品个人先负担10%(个别药品为50%),其余费用再纳入报销范围。对标有“适”字的药品只能在规定的适应症(或病种)范围内使用,若超范围使用,不予支付。

  十、检查费、治疗费如何报销?

  答:执行《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》,对单项检查、治疗费用≥200元以上的项目以及彩色超声波检查个人负担8%,其余费用再纳入报销范围。

  十一、贵重材料如何报销?

  答:在检查、治疗项目中单项费用≥500元的医用材料,个人负担30%,其余费用再纳入报销范围。

  对没有纳入医保报销或不符合适应症使用的材料费不予支付。

  十二、安装体内人工器官费用如何报销?

  安装在体内的人工器官,纳入支付范围的最高费用标准如下:

  (一)心脏起搏器:单腔的每套25200元;双腔及三腔的每套32400元;临时的每套10800元。

  (二)心脏瓣膜:生物膜每套12600元;机械膜每套14400元。

  (三)人工晶体每只1215元。

  (四)人工关节:人工髋关节每套8100元;人工膝关节每套9000元;人工股骨头(半髋关节)每套5940元。

  (五)人工血管:一次住院期间发生的人工血管费用32400元。

  (六)安装埋藏式心脏复律除颤器及其他体内人工器官32400元。

  安装体内人工器官实际收费低于上述标准的,按实际收费金额纳入支付范围。

  十三、关于器官移植、组织移植如何报销?

  答:器官移植、组织移植列入报销范围的项目为:肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植,其它移植不在报销范围。

  器官移植、组织移植中器官源、组织源及其相关费用不予报销。相关费用是指组织源、器官源的取材费、运输费、供受双方的配型费及其它与供体有关的费用。

  十四、18岁以下青、少年儿童用药范围是什么?

  答:参照“一小”政策的儿童用药按照《关于印发<北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围(暂行)>有关问题的通知》(京劳社医发[2007]120号)执行。

  十五、什么是特殊病?

  答:特殊病是指肾透析、肝、肾、肺、心脏移植术后抗排异、恶性肿瘤门诊放化疗、儿童再生障碍性贫血和血友病的患者在门诊发生的符合报销范围的治疗费用,按照住院补偿比例进行报销。以上人员应填写《朝阳区新型农村合作医疗门诊特殊病审批表》,审批同意后,才能按照住院补偿比例报销。

  十六、特殊病门诊治疗支付范围是什么?

  (一)恶性肿瘤门诊放、化疗用药支付范围

  (1)肿瘤用药

  环磷酰胺、塞替派、司莫司汀、氮芥、六甲蜜胺、卡莫司汀、白消安、甘磷酰芥、苯丁酸氮芥、洛莫司汀、阿糖胞苷、硝卡芥、氟尿嘧啶、异环磷酰胺、甲氨碟呤、美法仑(苯丙氨酸氮芥)、替加氟、羟基脲、巯嘌呤、甲异靛、氮甲、丝裂霉素、平阳霉素、阿霉素、放线菌素D(更生霉素)、柔红霉素、表柔比星、吡柔比星、阿克拉霉素、亚叶酸钙、紫衫醇、硫鸟嘌呤、依托泊苷、替尼泊苷、羟喜树碱、榄香稀、氨鲁米特、长春碱、他莫昔芬、丙卡巴肼(甲基巴肼)、氟他胺、美司钠、安吖啶、米托蒽锟、门冬酰胺酶、长春瑞宾、卡泊、长春新碱、高三尖杉酯碱、达卡巴嗪、顺泊、昂丹司琼(恩丹西酮)、长春地辛、盐酸格拉司琼

  (2)促白细胞生成药

  粒细胞集落刺激因子注射剂(进口)、利血生片、鲨肝醇片、肌苷注射剂

  (二)肝、肾移植门诊抗排异用药

  环孢素、强地松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯(骁悉)、他克莫司(普乐可复)

  (三)儿童血友病和再生障碍性贫血用药

  凝血酶原复合物(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)、抗血友病球蛋白(因子Ⅷ)

  (四)肾透析只报销透析治疗费

  十七、因急诊在非定点医院住院治疗发生费用怎么办?

  答:急诊住院应以就近就医的原则,不能跨区自己择院。住院48小时内患者家属应及时通知乡合管办,乡合管办及时通知区合管办,病情稳定需要在7日内转回定点医院继续治疗。违反以上规定不予报销。

  十八、怎样办理住院手续?

  答:住院治疗的参合人员先到所在乡社区卫生服务中心就诊,因病情需要转院治疗者由中心开转诊证明到定点医疗机构。病人办理住院手续时要在住院处主动出示合作医疗证件,住院后要向医生表明合作医疗身份。

  十九、什么时候开始享受医疗费用的报销?

  答:按规定足额交纳统筹费用,以年度为单位计算,当年参合,当年受益。

  个人发生费用后,应及时将报销材料上报乡合管办。当年发生的治疗费用,最晚应在次年的1月20日之前上报乡合管办,乡合管办在1月31日前上报区医保中心。跨年度住院费用报销截止日期为每年的2月底前上交医保中心,超过以上规定时间不予报销。如果因病情原因不能出院,应及时上报乡合管办,乡合管办及时上报区合管办。

  二十、住院费用报销应提供什么材料?

  答:定点医院住院需提供合作医疗证、住院收费专用收据、住院费用清单、明细单、转诊单、诊断证明。恶性肿瘤等17类重大疾病患者还应提供病历首页。

  因急诊在非定点医院住院需提供合作医疗证、住院收费专用收据、住院费用清单、明细单、诊断证明、急诊病历、住院病历复印件。

  二十一、报销流程是什么?

  答:所需报销材料→村委会→乡合管办→医保中心审核→社保中心支付报销款→各乡政府→个人存折

  二十二、同时参加商业保险的合作医疗病人发生费用如何报销?

  答:先按照合作医疗规定报销,材料返回后可以凭分割单、复印件或原件申请其他保险的补偿。

  二十三、大病统筹不予支付的费用有哪些?

  (1)在非定点医院住院治疗且不符合急诊住院条件或跨区择院的;

  (2)因交通事故、医疗事故、刑事案件或者其他责任事故造成伤害的;

  (3)因本人吸毒、打架斗殴或者违法行为造成伤害的;

  (4)因工伤、分娩及计划生育进行治疗的;

  (5)因本人自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

  (6)按《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》和《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用;

  (7)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的;

  (8)在医疗机构注册地以外的分支机构住院的;

  (9)境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。

  二十四、在特需病房住院发生费用怎么办?

  答:参合人员住院期间在优质优价特需病房发生的医疗费用不属于支付范围。

  二十五、住院收据丢失怎么办?

  答:住院收据丢失后一律不予支付。

  二十六、住院费用怎样进行计算?

  举例一:张某在一级医院住院共计花费2400元,计算补偿分二步。

  第一步:扣除自费项目及按规定不予补偿的费用(假如为100元),纳入报销范围的费用为2400-100=2300元。

  第二步:扣除一级医院起付线300元,2300-300=2000元。按照5万元以下报销比例60%计算,报销金额2000×60%=1200元。

  举例二:王某在二级医院住院共计花费6万元,计算补偿分三步。

  第一步:扣除自费项目及按规定不予补偿的费用(假如为1200元),纳入报销范围的费用60000-1200=58800元。

  第二步:扣除二级医院起付线1000元,纳入报销范围的费用58800-1000=57800元。

  第三步:57800元按照分段补偿比例进行结报。

  按照5万元以下报销比例60%计算,报销金额(50000-1000)×60%=29400元。按照5万元以上报销比例70%计算,报销金额8800×70%=6160元。

  最后合计支付金额29400+6160=35560(元)

  如果同年第二次或多次住院,同级别医院起付线减半,计算方法同上。

  举例三:刘某因肺癌在三级医院住院共计花费8万元,计算补偿分三步。

  第一步:扣除自费项目及按规定不予补偿的费用(假如10000元),则纳入报销范围的费用80000-10000=70000元。

  第二步:扣除三级医院起付线1300元,纳入报销范围的费用70000-1300=68700元。

  第三步:肺癌属17类重大疾病,按照75%的比例报销,报销金额68700×75%=51525元。

  二十七、定点医疗机构有哪些?(具体名单见附表)

  答:共有52家定点医疗机构,其中三级医院22家、二级医院8家、一级医院及社区卫生服务中心22家。

  二十八、享受农村居民最低生活保障待遇、五保户、优抚对象、95岁以上老人、去世离休干部无工作配偶,怎样参合?

  答:享受农村居民最低生活保障待遇、五保户、优抚对象、95岁以上老人、去世离休干部无工作配偶,免费参加朝阳区新型农村合作医疗,其个人缴费部分由区财政资助。

  以上人员名单由区民政局、老龄办、老干部局确认。