大众版| 专业版| English
专业版| English

患者服务Patient services

药物不良反应

老年人药物相关性跌倒预防指南(摘录)

浏览次数:
字号:
+-14

  跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。世界卫生组织报告显示年龄在64岁以上的社区老年人每年跌倒发生率为28%~35%,年龄70岁或以上的为32%~42%,而居住在养老院的老年人跌倒发生率则更高。我国的慢性病及其危险因素监测调查显示我国≥60岁居民6个月内跌倒发生率为8%,亦处在较高水平。

  跌倒可对老年人带来一系列不容忽视的伤害。2015年全国疾病监测系统死因监测结果显示,我国≥65岁老年人跌倒死亡率为58.03/10万,占该年龄人群全部伤害致死原因的34.83%,是老年人首位伤害死因。跌倒所致外伤是老年人外伤的重要原因,易导致软组织损伤、关节脱位、骨折和颅脑损伤。而其最严重的损伤是髋部骨折,侧身跌倒可增加髋部骨折风险3~5倍,若跌倒影响至近端股骨大粗隆,则髋部骨折风险可增加30倍。

  造成老年人跌倒的因素较多,其中药物是引起其跌倒的重要可调节因素。药物可引起老年人意识、精神、视觉、步态、平衡等方面出现异常而导致跌倒。可能引起跌倒的药物主要包括作用于中枢神经系统的药物、心血管药物、降糖药等。药物的种类、剂量、多种药物联用均可使其跌倒风险增加。

  1 作用于中枢神经系统药物

  1.1 抗精神病药物

  抗精神病药物包括典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物。典型抗精神病药物包括酚噻嗪类(如氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静),硫杂蒽类(如氟哌噻吨),丁酰苯类(氟哌啶醇),苯甲酰胺类(如舒必利)。非典型抗精神病药如氯氮平、奥氮平、利培酮等。典型抗精神病药物可产生锥体外系反应、迟发性运动障碍、抗胆碱作用与认知障碍、直立性低血压和镇静等不良反应,因而增加跌倒风险。非典型抗精神病药物引发锥体外系反应比率较小。

  1.2 抗抑郁药物

  抗抑郁药主要包括:①选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI),如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明;②选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),如文拉法辛、度洛西汀和米那普仑;③去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA),如米氮平;④去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂(NDRI),如安非他酮;⑤三环类(TCA)和四环类抗抑郁药,如阿米替林、多塞平;⑥单胺氧化酶抑制剂(MAOI),如吗氯贝胺,但临床上现已很少用。

  一项连续7年的随访研究结果表明,服用抗抑郁药物患者出现反复跌倒的机率高于未服用者48%。抗抑郁药物导致跌倒性风险增加的原因与该类药物的不良反应相关,主要包括锥体外系反应、运动不能、直立性低血压、镇静及抗胆碱等。与三环类药物相比,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)抗胆碱能副作用较少,因此导致跌倒的风险可能较小。

  1.3 抗癫痫药物

  目前常用的抗癫痫药物主要包括乙内酰脲类如苯妥英钠;亚芪胺类如卡马西平;巴比妥类如苯巴比妥;琥珀酰亚胺类如乙琥胺;侧链脂肪酸类如丙戊酸;苯二氮卓类;以及新型抗癫痫药如托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

  癫痫本身可导致跌倒风险增加,但大多数癫痫患者跌倒并非因发作所致,约2/3是在未发作时发生,仅1/3直接由发作导致。抗癫痫药物本身亦会增加跌倒风险,引起跌倒的原因主要是该类药物的副作用所致,包括思维混乱、视物模糊、笨拙或步态不稳、眩晕、嗜睡、协调障碍、困倦、共济失调和震颤等不良反应。

  1.4 镇静催眠药

  临床常用的镇静催眠药有苯二氮卓类药物(BZDs)和非苯二氮卓类(non-BZDs)。BZD主要包括艾司唑仑、地西泮、阿普唑仑等,可产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥(抗癫痫)及肌肉松弛等作用。非苯二氮卓类药物包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆,具有镇静催眠作用,但肌肉松弛作用较BZD弱,日间镇静和其他不良反应较少。

  与药物相关的跌倒事件中,镇静催眠药的影响最为明显。易造成跌倒的原因主要为嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运动失调及延缓反应时间。有研究结果显示,在开始服用苯二氮卓类药物后的两周内跌倒风险最高。

  1.4 其他

  拟多巴胺药主要包括复方左旋多巴,如苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴和多巴胺受体(DR)激动剂,如吡贝地尔、普拉克索。使用这些药物时易发生体位性低血压,跌倒风险增加。

  阿片类镇痛药,如吗啡、芬太尼、哌替啶,具有降低警觉或抑制中枢神经系统的作用,可引起体位性低血压、肌肉松弛等作用,老年人使用时易导致跌倒。

  2 作用于心血管系统的药物

  易造成跌倒的心血管药物主要是降压药物,导致跌倒的主要原因为低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、晕厥等,尤其是在开始给药或者调整剂量时。利尿剂可导致患者多尿,而脱水则可引起患者血压变化。老年人在服用利尿剂后易出现血容量不足、直立性低血压或血压下降等现象;长期服用后则易发生低钾,导致患者感觉乏力、倦怠。

  Ⅰa类抗心率失常药物包括丙吡胺、奎尼丁和普鲁卡因酰胺,可通过抗胆碱能特性或通过QT间期延长等机理诱发室性心动过速等不良反应发生,从而增加跌倒风险。

  地高辛可通过引起突发心律失常、头晕、精神障碍等不良反应增加跌倒风险。老年人对该药物的耐受性较低,应注意减少使用剂量。2015年Beers提出老年人地高辛日剂量不得超过0.125mg。

  3 降糖药物

  降糖药物可分为胰岛素/胰岛素类似物和口服降糖药,在使用过量或进食不佳时可导致患者发生低血糖,从而出现头晕、共济失调、昏迷、震颤等致跌倒因素的发生。

  4 其他可引起药物相关性跌倒的药物

图片1.jpg

  5 联用药物数量

  多重用药(polypharmacy)通常被定义为使用四种或四种以上的药物,是老年人跌倒的重要危险因素。一项横向研究纳入了6928例年龄55岁或以上的个体,其中72%的参与者至少使用一种药物,20.3%的参与者服用四种或以上的药物。研究表明跌倒风险随着使用药物数量的增加而增加。

药物相关性跌倒的预防和管理

  防止跌倒及跌倒损伤关键在于预防,药物治疗是跌倒预防中的可调节因素,主要针对可致跌倒的药物。下表将与跌倒发生显著相关的药物定义为强相关药物。

图片2.jpg

  预防和管理措施主要有下面几条:

  1、设置防跌倒标识。

  2、调整跌倒相关药物:如精神类药物、苯二氮卓类等。

  3、预防常见引起跌倒的药物相关不良反应:如锥体外系反应、体位性低血压、低血糖等。

  4、对病人进行健康宣教:提高患者预防跌倒的防范意识。

  5、改善病房和家庭居住环境,穿合适的衣服和鞋子。

  6、其他措施:髋关节保护器、保护性约束等。

  节选自《老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识》

  (广东省药学会2018年10月19日发布)